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動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展
自從1966年Sokolow等? 發(fā)明動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀以來(lái)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ e ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）在臨床中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，并且在過(guò)去的20年間動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀得到了很大程度的改進(jìn)，在歐洲和美國(guó)已經(jīng)被認(rèn)為是
高血壓診治的理想選擇 。大量的臨床資料表明ABPM明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血壓測(cè)量?，F(xiàn)將對(duì)ABPM在臨床應(yīng)用中的現(xiàn)狀及進(jìn)展簡(jiǎn)要綜述。
1 ABPM 的臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)
隨著ABPM在高血壓中應(yīng)用的發(fā)展，ABPM 比起偶測(cè)血壓（casual blod
pressure，CBP）已經(jīng)顯示出了許多的優(yōu)點(diǎn)：ABPM能夠更真實(shí)的反映血壓變化，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者；ABPM 可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)診室外血壓變化情況從而避免白大衣高血壓；ABPM 較CBP能客觀地反映24h血壓波動(dòng)情況，能更好地評(píng)價(jià)抗高血壓藥物治療的晝夜血壓情況，對(duì)合理控制夜間高血壓、清晨高血壓、保護(hù)靶器官和預(yù)防心血管疾病至關(guān)重要；ABPM能夠發(fā)現(xiàn)夜間血壓不降低的高危的“非勺型"高血壓；ABPM比CBP能更好地評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害，與高血壓導(dǎo)致的左心室肥大、微量蛋白尿、動(dòng)脈粥樣硬化以及心血管事件的相關(guān)性均較CBP好，而且ABPM能發(fā)現(xiàn)許多臨床高血壓類型，對(duì)單純收縮期高血壓、低血壓、“勺型"和“非勺型"高血壓的診斷和治療監(jiān)測(cè)均優(yōu)于CBP 。ABPM已經(jīng)早在歐洲、美國(guó)被作為高血壓診斷和指導(dǎo)治療的有效手段，并不斷在世界各國(guó)廣泛應(yīng)用。然而由于ABPM設(shè)備較貴，檢查費(fèi)時(shí)等缺點(diǎn)，目前還缺乏多中心性大規(guī)模試驗(yàn)研究，因此沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且ABPM測(cè)定存在著體位影響，ABPM設(shè)備種類繁多，應(yīng)用軟件不統(tǒng)一等仍是有待解決的問(wèn)題。
2 ABPM 的正常參考值
由于各種原因上一直沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)。目前比較*的參考值見(jiàn)表1【3 。裹1 ABPM 的正常參考值 （mmHg）注：lmmHg=0．133kPa
3 ABPM 在高血壓診斷中的應(yīng)用
3．1 “白大衣"高血壓 Mancia等 通過(guò)連續(xù)直接動(dòng)脈內(nèi)ABPM發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)師在床旁用血壓計(jì)給患者測(cè)血壓時(shí)，患者血壓明顯升高，且持續(xù)存在于測(cè)壓全過(guò)程，其中測(cè)壓第4min上升到zui大值，平均上升值為27／14mrnHg，因此把這種CBP升高現(xiàn)象稱為白大衣效應(yīng)或者白大衣現(xiàn)象，其機(jī)制是由于患者對(duì)于醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺(jué)反應(yīng)所致?！鞍状笠?高血壓在臨床中相當(dāng)普遍，是指異常的診所血壓（>ldO／90mmHg），正常的白天動(dòng)態(tài)血壓均值（<135／85mmHg）。早在1988年P(guān)icketing等 研究發(fā)現(xiàn)大約有1／4的人在診室測(cè)量血壓時(shí)，血壓高于140／90mmHg，在老年患者及妊娠婦女中更為明顯。隨著ABPM的應(yīng)用。目前已把ABPM作為診斷“白大衣"高血壓的方法。通過(guò)ABPM的監(jiān)測(cè)可以明確診斷，從而解除就診人員的心理負(fù)擔(dān)，避免抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用。
3．2 反“白大衣"高血壓隨著ABPM 的不斷應(yīng)用發(fā)現(xiàn)了一類患者，他們的CBP正常而ABPM則高于正常值，這一類患者被稱為“反白大衣"高血壓或“白大衣正常高血壓"或隱匿性高血壓 ]。這類患者只有通過(guò)ABPM監(jiān)測(cè)才能得到診斷，一般
認(rèn)為當(dāng)患者具有CBP的偶爾增高、家族史中父母均為高血壓患者、糖尿病患者等因素時(shí)建議進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)以明確診斷，而且大量的l臨床資料表明，ABPM是該類高血壓的理想檢測(cè)方法 。
3．3 夜間高血壓ABPM是目前對(duì)于夜間血壓監(jiān)測(cè)惟一的一項(xiàng)非侵入性方法，它可以每30min進(jìn)行1次血壓測(cè)定，盡管這將影響患者的睡眠，但通常都能忍受。Ohkubo等 對(duì)1542名居民進(jìn)行了4．1—9．2年的研究，發(fā)現(xiàn)夜間血壓下降率和心血管事件的發(fā)生率呈線性負(fù)相關(guān)，當(dāng)夜間血壓增高5％ 則發(fā)生心血管事件的比率上升達(dá)20％。而且夜間血壓不下降往往提示存在著繼發(fā)性高血壓可能“ 。
3．4 老年高血壓老年高血壓患者由于血管壓力感受器或自主神經(jīng)功能障礙可以出現(xiàn)各種各樣的動(dòng)態(tài)血壓類型，如：老年“白大衣"高血壓、單純收縮期高血壓、體位性低血壓、飯后低血壓、非勺型高血壓、藥物性低血壓等。ABPM往往比CBP
更能明確反映老年高血壓類型，以便更好地制定合理的治療措施。以及判斷治療效果，從而減少高血壓并發(fā)癥的發(fā)生“ 。Staessen等0 研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者白天CBP比ABPM值一般平均高出20mrnHg，從而造成不恰當(dāng)?shù)闹委?，而且指?/span>
ABPM能更好地預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生率。
3．5 妊娠高血壓ABPM技術(shù)在妊娠婦女中已得到廣泛的應(yīng)用，對(duì)于妊娠婦女“白大衣"高血壓的發(fā)生率可達(dá)到30％。明確診斷是非常重要，以避免不必要的住院和服用降壓藥，而且有研究發(fā)現(xiàn)，“白大衣"高血壓的妊娠婦女進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比率明顯升高，因此對(duì)妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)比CBP更可靠，可以降低剖宮產(chǎn)的比率 。據(jù)研究，ABPM在妊娠高血壓中與尿微量蛋白及其他高血壓病并發(fā)癥的相關(guān)性比CBP更好“ 。
3．6 低血壓臨床中已經(jīng)使用ABPM來(lái)明確老年高血壓病患者低血壓的診斷，因此當(dāng)年輕人出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)也應(yīng)該使用ABPM來(lái)進(jìn)行診斷“ 。ABPM同樣能夠發(fā)現(xiàn)由于抗高血壓治療時(shí)引起的低血壓，對(duì)于可能存在動(dòng)脈灌注不良例如冠狀動(dòng)脈和腦血管疾病的患者，能盡早發(fā)現(xiàn)和診斷在抗高血壓治療過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓具有重要的意義。ABPM有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓，這將使患者避免在低血壓時(shí)活動(dòng)而加重重要器官血流灌注不良；以及避免在血壓低時(shí)服用降壓藥。
3．7 頑固性高血壓當(dāng)聯(lián)合使用≥3種降壓藥物，CBP仍高于140／90mmHg時(shí)，通過(guò)ABPM鑒別是真正頑固性高血壓還是白大衣效應(yīng)所引起的高血壓，進(jìn)一步來(lái)指導(dǎo)用藥劑量和服藥時(shí)間。
4 ABPM 在高血壓靶器官損害中的應(yīng)用
4．1 血壓晝夜變化節(jié)律通常人在1d內(nèi)血壓呈明顯的晝夜（或醒，睡周期）模式的規(guī)律性變化，ABPM的晝夜節(jié)律即血壓的晝夜變異。正常人血壓在0：00—3：00處于zui低谷，以后呈上升傾向，早晨起床活動(dòng)后迅速上升，約在上午8：00—10：00時(shí)達(dá)到高峰（第1峰），白天基本處于相對(duì)較高水平，在下午16：00—18：00時(shí)可再次輕度升高（第2峰），從18：00起開(kāi)始緩慢下降。故動(dòng)態(tài)血壓曲線常呈“雙峰單谷"。但有部分表現(xiàn)為“雙峰雙谷"（12：00 14：00時(shí)呈現(xiàn)午間谷）者，估計(jì)與睡眠習(xí)慣有關(guān)。這種晝夜變異對(duì)適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)、保護(hù)心腦血管起著重要作用。白天血壓高于夜晚，夜間血壓下降值大于白天血壓的10％ ，呈勺形曲線。多數(shù)高血壓患者的血壓波動(dòng)規(guī)律和正常人相似，但血壓水平高于正常人。此種節(jié)律性變化與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性有關(guān)，如夜間血壓下降值小于日間血壓的10％ ，稱非勺形曲線，具有這種曲線的高血壓患者預(yù)示心腦腎重要臟器損害及預(yù)后不良。24h血壓晝夜節(jié)律變化的意義在于它和高血壓引起的心腦血管等靶官損壞有密切關(guān)系。據(jù)研究夜間血壓處于較高水平不降者，靶器官損害的進(jìn)展加速，急性心肌梗死、心源性猝死、室性心律失常、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生率明顯升高，提示血壓連續(xù)上升，可能是導(dǎo)致心肌缺血、缺氧的觸發(fā)因素。
4．2 血壓變異性血壓變異性即血壓的波動(dòng)性，常指一定時(shí)間內(nèi)的血壓波動(dòng)程度。通常以24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的均值標(biāo)準(zhǔn)差反映血壓變異的幅度。一般24h血壓變異>白天血壓變異>夜間血壓變異；收縮壓變異>舒張壓變異。血壓變異性大者不僅易發(fā)生靶器官損害，而且損害程度較變異性小者嚴(yán)重。血壓變異性還可能是心肌缺血的一個(gè)觸發(fā)因素。如血壓多在清晨升高，該時(shí)段心肌缺血或心肌梗死的發(fā)生率也較高。多數(shù)降壓藥能預(yù)防腦卒中而不能預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，其原因主要在于多數(shù)降壓藥僅能降低血壓而不能影響血壓的變異性。
4．3 動(dòng)態(tài)血壓均值與動(dòng)態(tài)脈壓動(dòng)態(tài)血壓均值不僅是診斷高血壓的指標(biāo)，而且是高血壓預(yù)后的一個(gè)重要決定因素，與心、腦、腎血管并發(fā)癥的相關(guān)性比偶測(cè)值更好，與靶器官損害程度呈正相關(guān)的量變關(guān)系。動(dòng)態(tài)脈壓作為ABPM 中的一項(xiàng)重
要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，已有研究表明24h動(dòng)態(tài)脈壓與心血管疾病事件具有顯著的相關(guān)性。近年來(lái)研究顯示24h脈壓是高血壓心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)；24h平均血壓是腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)“ 。通過(guò)ABPM 的應(yīng)用可以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)脈壓和血壓均值的異常，從而有效降壓預(yù)防高血壓的靶器官損害。
4．4 血壓負(fù)荷值血壓負(fù)荷值指收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過(guò)正常范圍的次數(shù)的百分率。一般認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷應(yīng)<10％ abpm="">40％ 是預(yù)測(cè)左心室功能的很好指標(biāo)。血壓負(fù)荷>40％ 時(shí)，有60％ ～90％ 的患者出現(xiàn)左心室肥厚、或舒張功能減退。故有學(xué)者認(rèn)為血壓負(fù)荷超過(guò)40％ 是高血壓心臟受累的警報(bào)，應(yīng)考慮治療。血壓負(fù)荷值表明了靶器官損害程度與高血壓之間的數(shù)量關(guān)系。據(jù)報(bào)道，高血壓患者的血壓負(fù)荷，尤其是夜間血壓負(fù)荷與左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室zui大充盈率有很好的相關(guān)性，表明血壓負(fù)荷狀態(tài)是導(dǎo)致左心室肥厚及左心室舒張功能損害的重
要因素，尤其是夜間血壓持續(xù)升高，白天與夜間負(fù)荷差值減少，正常節(jié)律消失，使心腦血管系統(tǒng)更長(zhǎng)時(shí)間處于負(fù)荷過(guò)重狀態(tài)，導(dǎo)致各種靶器官損害。因此，血壓負(fù)荷值應(yīng)作為高血壓診斷治療的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。進(jìn)一步研究表明，收縮壓比舒張壓負(fù)荷與左心室肥厚的相關(guān)性更好，這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期的心室壁張力過(guò)高是引起左心室肥厚發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素，而收縮壓與心室壁張力更密切相關(guān)。
4．5 動(dòng)態(tài)心率24h動(dòng)態(tài)心率可以反映患者心臟活動(dòng)狀況，已有一些臨床研究發(fā)現(xiàn)靜息下的心率和高血壓的心血管事件的發(fā)生率明顯相關(guān)。并且，夜間心率較白天下降，低于10％則更易發(fā)生高血壓并發(fā)癥。5 ABPM 在高血壓治療和判斷療效中的應(yīng)用ABPM 為高血壓治療提供可靠的工具，已成為指導(dǎo)降壓治療及評(píng)價(jià)藥物療效的有效技術(shù)手段 。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可顯示24～48h內(nèi)的降壓效應(yīng)，針對(duì)高血壓的時(shí)間生物學(xué)特征，高血壓的治療應(yīng)遵循時(shí)間治療學(xué)規(guī)律采用平穩(wěn)持久的治療原
則，應(yīng)選用24h長(zhǎng)效的藥物，保持24h均能產(chǎn)生平穩(wěn)的降壓效應(yīng)，以降低高血壓患者清晨的血壓，從而避免心血管事件的發(fā)生；從而恢復(fù)正常的勺形曲線，降低血壓的變異性，有效的保護(hù)靶器官。研究表明谷峰比是評(píng)價(jià)降壓藥物降壓的平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標(biāo)，谷峰比值≥50％（>60％）的降壓藥物具有平穩(wěn)的24h血壓控制，并能保持機(jī)體自然的24h血壓節(jié)律。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以較準(zhǔn)確地反映降壓藥物的谷峰比。目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)為評(píng)價(jià)降壓藥物療效
和指導(dǎo)用藥的*的手段。ABPM對(duì)評(píng)價(jià)抗高血壓治療的療效盡管目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但大量的臨床研究表明ABPM可以客觀真實(shí)地反映降壓藥物的降壓效果，了解各種情況下血壓的波動(dòng)，達(dá)到指導(dǎo)平穩(wěn)降壓、更好地預(yù)防心血管事件的發(fā)生。
6 問(wèn)題與展望
隨著高血壓患者數(shù)量的增加，高血壓的防治已經(jīng)成為一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，ABPM的應(yīng)用為高血壓的診治提供有效的手段。然而關(guān)于ABPM的正常參考值；ABPM在血壓的診斷、治療、預(yù)后上的應(yīng)用和評(píng)價(jià)，以及與病理、生化、功能指標(biāo)的關(guān)系方面仍需大量的研究。通過(guò)研制和推廣適用、、價(jià)廉和統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，使ABPM 的應(yīng)用更加規(guī)范、更加充分、更加合理，使這一重要技術(shù)能更好地為臨床服務(wù)。
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